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過誤申し出締切日



保険者の事務共同処理

保険者事務共同電算
処理
第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務共同処理



出産育児一時金等日程表









保険者事務共同電算処理事業

保険者が行う国民健康保険事務処理のうち、各保険者の共通する事務を一元的に共同処理することによって、業務の精度向上と迅速化を促進し、国民健康保険事業の効率的運営を図ることを目的として実施している事業です。
また、この事業は保険者から登録された最新の異動状況を被保険者マスタに反映させて各種業務を行っています。

新・保険者事務共同電算処理システム


保険者(市町村等)で行う国民健康保険(老人保健)関連の電算処理を国保連合会において一括処理することで、コストの引き下げ並びに処理レベルの平準化を主な目的として昭和63年より実施し、平成16年4月より「新・保険者事務共同電算処理システム」に移行しました。

(1)新システム移行の主なメリット

共同電算処理ソフトが中央(国保中央会)から配信されることにより、今後の制度改正等に関するソフト変更が国保連合会独自で行う必要がないため経費節減になります。

電算処理がクライアント/サーバー方式に変わる(旧電算は汎用機)ため独自のカスタマイズが容易にできるようになります。

(2)共同処理事業の範囲

一般業務では


・国民健康保険被保険者台帳の作成及び異動処理に関すること

・診療(調剤)報酬明細書の資格・給付確認及び給付記録事務に関すること

・高額療養費支給事務に関すること

・その他事業運営に要する資料作成に関すること

特別業務では

・被保険者証の作成に関すること

・医療費通知書の作成に関すること

・疾病分類表の作成に関すること

・その他保険者が必要とするもので連合会が必要と認めたもの

(3)共同処理事業の委託

保険者は、共同処理事業の一般業務・特別業務を委託しようとするときは、事務委託確認書(所定の様式)に被保険者登録簿または磁気媒体を添えて国保連合会へ提出することになっています。

事務委託確認書の提出があった時は、国保連合会は事務委託確認書を受理した月の翌々月(資格マスタが反映できる状況)から共同処理事業を行います。

(4)事務処理

被保険者の異動


保険者は、被保険者の世帯主の変更や資格取得喪失等により、被保険者台帳に異動が生じたときは、被保険者台帳兼異動連絡票または、磁気媒体により毎月5日までに国保連合会へ報告してください。

被保険者台帳の作成

異動の報告を受けた国保連合会は、最新異動状況をコンピューターに反映させ、報告を受理した日の属する月の月末までに保険者に被保険者台帳を送付します。

明細書の資格確認及び給付点検

医療機関から請求された診療報酬明細書(レセプト)等において、機械処理による資格点検・給付点検・縦覧点検を行い、疑義があると想定されるものはリストアップし、過誤・再審査依頼書として保険者へ送ります。

保険者は、この帳票に基づいて確認事務を行い、過誤返戻事由付箋及び再審査申出付箋に記載し、レセプトを添付して国保連合会に提出します。

国保連合会では、これらの連絡票に基づいて過誤調整・再審査処理を行い、結果通知を保険者並びに医療機関に提示します。

高額療養費支給額の判定

請求された診療報酬明細書(レセプト)等に対し、保険者から登録のある課税区分所得区分に基づいて「高額療養費支給算定リスト」等をプリントし、被保険者からの支払い請求に対応しています。

医療費通知書の作成

保険者より作成の申込みがある当該診療期間の明細書から医療費通知書を作成し、医療費通知書内容一覧表を添えて月末に保険者へ送付します。

月間・年間の統計資料の作成

保健事業活動や医療費適正化対策の資料として「受診調べ関連帳票」「疾病分類統計表」等を作成しています。




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