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各種届出等のダウンロード
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保険医療機関の皆様へ
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書

光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出

光ディスク等送付書

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出

明細書の取消し(返戻)依頼書

再審査申し出書

診療(調剤)報酬支払額決定通知書の再発行依頼について    

福祉医療費自己負担額支払明細書  

福祉医療費・返戻等差額発生報告書 

福祉医療費自己負担額支払明細書変更(修正)依頼書

福祉医療費自己負担額支払明細書に係る記録条件仕様

福祉医療費自己負担額支払明細書の電子媒体での提出に係る確認試験依頼書

福祉医療費自己負担額支払明細書の電子媒体での提出に関する届出

出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)

出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票

出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書

出産育児一時金の過誤調整に関する同意書(医療機関)

出産育児一時金の過誤調整に関する同意書(助産所)

出産育児一時金等請求取下げ依頼書

出産育児一時金等過誤申出書

出産育児一時金等過誤依頼書


第三者行為関連
 
 
●届出書類(国保連合会様式)

損害賠償請求権代位取得通知書兼事務委託書

委任状

第三者の行為による被害(傷病)届

事故現場見取図及び発生状況書

人身事故証明書入手不能理由書

個人情報等に関する同意書(従来同意書)

指定公費負担医療相当額について求償を行う場合の同意書(新同意書)

誓約書

 
 ●届出書類(損保協会等覚書様式)

第三者行為による傷病届

事故発生状況報告書

交通事故証明書入手不能理由書

同意書


健康関連
健康機器等の借受け申込書


特定健診・特定保健指導関連
特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書

特定健診等費用の請求及び受領に関する届及び記入例

特定健診等取消し(過誤)依頼書

特定健診等検査結果変更依頼書


介護保険関連
苦情申立書

外部評価業務委託申込書

地域密着型サービス外部評価委託申込書付票

保留データ取消依頼書

介護保険介護給付費等の請求媒体内訳書

過誤申立依頼書




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