福祉医療費自己負担額支払明細書の記載について

1. この明細書は奈良県国民健康保険団体連合会に提出して下さい。
2. この明細書は国保、社保別に作成し、保険区分1.2の番号を○で囲んで下さい。
3. 表別欄は医科は[1]、歯科は[3]、調剤は[4]、柔整は[9]、訪問看護は[6]の該当番号を○で囲んで下さい。
4. 入外区分は入院は[1]、外来は[2]を○で囲んで下さい。
5. 「生年月日」欄は元号を次の区分で標記して記載して下さい。
   例）明治1、大正2、昭和3、平成4、令和5
6. 割合欄は、受給者自己負担割合の1,2,3を記載して下さい。
7. 合計点数は、レセプトで請求する医療保険適用の総点数を記載して下さい。
8. 自己負担支払額欄は、福祉医療受給者が窓口で支払った額を記載して下さい。
9. 欄は、長期高額疾病患者の高額療養該当者は[長]を○で囲んで下さい。
10. 診療年月欄は、当月分の場合は記載しなくてよいが、月遅れ分の場合は必ず記載して下さい。
11. 合計欄は、明細書1枚ごとに合計点数、自己負担支払額を集計して記載して下さい。
12. 国保、社保別枚数を記載して下さい。
13. 機関コードは協29ではなく地区番号から記載して下さい。（柔整のみ）
14. 合計点数欄は、合計金額に読替えして下さい。（訪問看護・柔整のみ）
15. その他の国公費制度と併用の場合は、備考欄に法別番号を記載してください。　例）21．54

その他注意事項について

自己負担額支払明細書を提出する際には、診療報酬明細書（レセプト）などに紛れてしまわないよう別とじにして下さい。