健康関連（特定健診・特定保健指導等）

ダウンロードできる届出用紙

 

特定健診、特定保健指導データにかかる電子媒体送付書

特定健診等データを、電子媒体で提出していただく際に、必要事項を記入の上、電子媒体とともに提出してください。

 

 

 

特定健診等費用の請求及び受領に関する届及び記入例

新規で、特定健診等に関する費用決裁を、国保連合会を通じて行う場合に必要となる振込先情報等を、報告していただくための様式です。また、振込情報【「振込先(銀行、支店コード)」「口座番号」「請求者」「受領者(口座名義人)」】に変更があった場合も記入の上、送付ください。

 

 

 

特定健診等取消し(過誤)依頼書

既に提出された､特定健診等結果データのうち､返戻(取消し)を希望される場合､必要事項を記入の上､当該保険者(市町村)長あてに提出してください｡(提出先は国保連合会ではありません｡)

 

 

 

特定健診等検査結果変更依頼書

既に提出された、特定健診等結果データのうち、検査結果の変更等を希望される場合、必要事項を記入の上、当該保険者(市町村)長あてに提出してください。(提出先は国保連合会ではありません｡)